TDAH: ASPECTOS CLÍNICOS

 El trastorno de déficit de atención es un trastorno con un cuadro sintomático muy heterogéneo desde el punto de vista clínico y de pronóstico. Se caracteriza básicamente por una atención dispersa y lábil, impulsividad e inquietud motriz exagerada para la edad del niño y sin ningún objetivo.

El TDAH se ha descrito desde la antigüedad y que ha quedado reflejado en diferentes documentos literarios o artísticos y aunque hasta ahora se ha considerado un problema de conducta, hoy en día se conceptualiza como un trastorno del neurodesarrollo, como los trastornos de comunicación, de desarrollo intelectual , los del espectro autista, los trastornos del aprendizaje y los motores.

 

Los criterios más utilizados para el diagnóstico del TDAH provienen de la Asociación de  Psiquiatría Americana (APA) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los primeros se recogen en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés) y los segundos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV-TR

 

A.Debe cumplir 6 o más de los síntomas siguientes para el déficit de atención y/o hiperactividad, síntomas que debe haber estado presentes durante más de 6 meses.

Déficit de atención

1. No pone atención a los detalles y comete errores frecuentes por descuido

2. Tiene dificultad para mantener la atención en las tareas y los juegos

3. No parece escuchar lo que se le dice cuando se le habla directamente

4. No sigue las instrucciones, no termina las tareas en la escuela, no termina los “recados”, a pesar de entenderlos

5. Dificultades para organizar sus tareas y actividades

6. Evita o rechaza realizar tareas que le demanden esfuerzo

7. Pierde sus útiles o cosas necesarias para hacer sus actividades obligatorias (lapiceros, libros...)

8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes

9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria

Hiperactividad-impulsividad

1. Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado

2. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado

3. Corretea, trepa... en situaciones inadecuadas

4. Dificultad para relajarse o practicar juegos donde debe permanecer quieto

5. Está continuamente en marcha como si tuviera un motor por dentro

6. Habla excesivamente

7. Contesta o actúa antes de que se terminen de formular las preguntas

8. Tiene dificultad para esperar turnos en los juegos

9. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás

 

B. Algunos síntomas presentes antes de los 7 años

C. Síntomas presentes en dos o más lugares (escuela, casa...)

D. Clara evidencia de afectación social, académica u ocupacional

E. Exclusión previa de otros trastornos del desarrollo que puedan estar justificando la sintomatología a estudio.



TDAH combinado: mínimo 6 síntomas de inatención y 6 de hiperactividad/impulsividad.

TDAH inatento: mínimo 6 síntomas de inatención.

TDAH hiperactivo/impulsivo: mínimo 6 síntomas de hiperactividad/impulsividad.



Actualmente se están preparando los criterios del DSM-IV, en el que se harán algunas puntualizaciones a los síntomas, en concreto propone cambios en la redacción para poder definir características en adolescentes y adultos,  y en cuanto a los tipos de TDAH propone:



Combinada: mínimo 6 síntomas de inatención y 6 de hiperactividad/impulsividad.

Inatenta restrictiva: mínimo 6 síntomas de inatención y máximo 2 síntomas de Hiperactividad/Impulsividad

Inatenta: Idem TDAH inatento (excepto que mínimo 3 síntomas de hiperactividad/impulsividad).

Hiperactiva/impulsiva: Idem TDAH hiperactivo/impulsivo.



El Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad (TDAH) es el problema más frecuente en la neurología del desarrollo y uno de los motivos más prevalentes en la consulta neuropediátrica. Se acepta generalmente que en la práctica, la prevalencia de este trastorno se sitúa aproximadamente en el 6% (3-10%). Esta prevalencia supondría la existencia en nuestro país de 400.000 niños y adolescentes afectados.



CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS NIÑOS/AS CON TDAH

Dos son los ejes principales sobre los que incide el TDAH: el déficit de atención y la hiperactividad-impulsividad. La mayoría de los niños presentan un trastorno de tipo combinado con características de ambos ejes.

LA CONDUCTA: nos referimos a comportamientos observables.

-La conducta desatenta: la falta de atención tiene manifestaciones comportamentales y cognitivas. En relación a las conductuales o comportamentales, son niños que suelen cometer más fallos aún siendo tareas motivantes, atienden a los estímulos novedosos como el color, los cambios en las formas o en el tamaño y el movimiento. No establecen de forma correcta un orden de prioridades ante los estímulos que se les presentan.



-La conducta hiperactiva: hace referencia a la excesiva actividad motora, necesidad de moverse constantemente y falta de autocontrol emocional y corporal. Esta excesiva movilidad suele desaparecer en la adolescencia, pero persisten los problemas de atención y de impulsividad. Muchas veces, cuando la actividad  motora es muy excesiva, puede deteriorar la relación del niño con el entorno e incluso hay casos en los que los niños presentan dificultades en la coordinación motriz.



-La conducta impulsiva: las manifestaciones conductuales de la impulsividad tienen que ver con la falta de control: actuar sin prever las consecuencias, deseo de gratificación inmediata, propensión a los accidentes,…

Otras manifestaciones comportamentales del TDAH son: desorganización personal (material escolar desordenado, pérdida constante de objetos, dificultades al colocar los datos de un problema de matemáticas,…).

En algunos casos, estas dificultades comportamentales dan lugar a problemas graves de comportamiento, incluso durante un tiempo se consideró que la hiperactividad y la agresividad eran un mismo problema.



FUNCIONAMIENTO COGNITIVO: el TDAH no es una disfunción cognitiva, ni correlaciona con ningún tipo de disfunción cognitiva; lo que sí que suele suceder, es que por los problemas de atención, pueden dar puntuaciones inferiores a la media en las pruebas de capacidad cognitiva. Podemos decir que las personas con TDAH tienen un funcionamiento cognitivo diferente, no inferior ni superior. Vamos a ver algunas de las características del funcionamiento cognitivo de las personas con este problema:

-Dificultades en la atención controlada y en procesar varios estímulos a la vez. Cuantos más estímulos irrelevantes haya, peor es su rendimiento. Además, puede haber dificultad para distinguir qué estímulos son relevantes para la realización de una tarea.

-Muestran bajo rendimiento cuando la tarea es larga o repetitiva y atienden más a estímulos novedosos y rápidos.

-Suelen procesar la información de manera superficial, por lo que tienen dificultades en recordar lo aprendido.

-Procesan la información de manera impulsiva, es decir, no analizan los datos e incluso dan respuesta sin haber completado  la lectura o escucha de la información.

-En ocasiones muestran inflexibilidad cognitiva: pueden cometer el mismo error una tras otra vez y tienen dificultad para mostrar una respuesta alternativa más adecuada a la situación.

- Dificultades en la función ejecutiva: la función ejecutiva es la capacidad cognitiva plana planificar y organizar la información, aspecto en el que las personas con TDAH pueden mostrar grandes dificultades.

-Necesitan pautas para organizarse y un refuerzo continuo



Aunque muchos niños con TDAH tienen problemas de aprendizaje, no siempre es así, pero sí  es cierto que la mayoría pueden tener problemas escolares. Las dificultades más frecuentes son: problemas con la comprensión y fluidez lectora, dificultades en el cálculo y la resolución de problemas matemáticos, problemas en la psicomotricidad fina y la coordinación visomotora, rotaciones u omisiones en la escritura,… la mayoría de estas dificultades vienen derivadas de los problemas atencionales y de impulsividad.

Como es lógico, no todas las personas que padecen TDAH padecen todos los síntomas y características que hemos descrito, por lo que es necesario hacer una evaluación exhaustiva del niño para así, adecuar el tratamiento a sus necesidades personales.

 

 

OBEDIENCIA: ¡TE LO REPITO MIL VECES Y SIGUES SIN HACERME CASO!

 

¡Cuántas veces habré escuchado de los papás frases como estas!: “no obedece”, “le tengo que repetir las cosas mil veces y nada, como si oyera llover”, “parece que sea sordo, no escucha”, “para lo que le interesa bien que obedece a la primera”.  El objetivo de este artículo es que los padres que os reconozcáis en esas frases introductorias, podáis poner en práctica algunos consejos o medidas para solventar esos problemillas de obediencia tan cotidianos.

¿Por qué desobedecen los niños? Los niños y niñas no nacen desobedientes, la obediencia y la desobediencia son conductas que se aprenden aunque el aprendizaje sea más difícil en unos/as niños/as que en otros/as.

 

 Muchos niños que desobedecen han aprendido  que hasta que papá o mamá no me lo repite 6 o 7 veces, no obedezco. Por ejemplo: mamá desde la cocina, grita una orden: “apaga la tele y haz los deberes”. Por supuesto, el niño o niña sigue haciendo lo que le gusta sabiendo que mamá lo va a repetir varias veces más y sólo hasta que oyen a mamá que llega al salón como un miura, es cuando obedecen. Tanto los hijos como los padres, saben que eso se repite en la mayoría de veces que les da una orden, por lo tanto, responden cuando ven que “ahora sí que va en serio”. Lo habitual es que en ese punto la madre o padre esté echando humo por la nariz, diciéndole al niño lo malo que es y lo mal que se porta y olvidando que los padres somos los responsables de que el niño aprenda una manera alternativa de comportarse.

 

Además, en ocasiones, la desobediencia es un modo de atraer la atención de los adultos. Los niños y las niñas deben obtener más atención por obedecer que por desobedecer SIEMPRE.

 

Hemos dicho que los niños no nacen desobedientes y que la obediencia y desobediencia es una conducta que se aprende, así que, ¿cómo aprendemos a comportarnos?

Las conductas que los niños (y también los adultos) muestran, dependen de las consecuencias que estas conductas producen, es decir, los comportamientos o conductas que obtengan consecuencias positivas, tenderán a repetirse en el futuro. Igualmente, las conductas que producen consecuencias negativas, tienden a reproducirse con menor probabilidad.

 

Este principio básico de aprendizaje es el que seguiremos a la hora de modificar las conductas de desobediencia de los niños.

 

•Desobediencia: ¿qué hacer?. Es necesario registrar durante un periodo de tiempo por ejemplo una semana el número de veces que el niño o la niña se niega a obedecer. Si el niño o la niña realizan el registro o colaboran en el mismo es mucho mejor para los futuros resultados de la intervención.

 

-       Elegiremos las instrucciones o normas a las que consideramos más urgente que obedezca.

-       Es necesario informar al niño o la niña de los progresos en obediencia, trasmitiéndole confianza en que puede conseguirlo, y que si le exigimos, es porque sabemos que puede hacerlo.

-       Plantear un plan de premios que podrá obtener por obedecer (tiempo de juego, salidas o pequeños regalitos) y las consecuencias negativas (castigos) que puede tener por desobedecer (eliminar un privilegio, no ver TV...). Pero los reforzadores más importantes para niños y niñas son; el cariño, la atención, las sonrisas y la aprobación de los adultos que le rodean.

-       La exigencia a obedecer debe ser gradual. Se debe comenzar por cosas a las que le resulte fácil obedecer para que podamos premiarlo/ a por ello sobre todo con nuestra atención, para que “le coja gusto o le compense ser obediente”

-       .Asociar la obediencia a las tareas cooperativas “yo escribo mientras tu haces las tareas, recogemos juntos...”, Realizar actividades juntos no significa hacerlo por él o ella.

 

DAR ÓRDENES DE MANERA ADECUADA

-          Distinguir órdenes de peticiones: las órdenes están referidas a normas y responsabilidades básicas del niño; las peticiones son más bien favores o caprichos personales, que de alguna manera pueden o no cumplir.

-          Reducir el número de órdenes: se dan de una en una, a mayor edad se pueden ampliar.

-          Orden clara: el niño tiene que saber perfectamente lo que debe hacer

-          Dar la orden con seguridad y contundencia: tono de voz firme, sin dar alternativas

-          Dar la orden cerca del niño, mirándole y asegurándonos de que nos está escuchando

-          Si el niño no quiere o no obedece: no ceder porque la próxima vez tampoco lo cumplirá. Obligarle adoptando medidas: llamarle la atención (máximo tres veces) y si aun así no lo hace, adoptar alguna de las medidas que exponemos a continuación.

MEDIDAS ESPECÍFICAS SI SE INCUMPLEN LAS NORMAS O LAS RESPONSABILIDADES

1.     Recordar la norma o responsabilidad

2.     Regañar: con buenas palabras pero contundentes y a la vez explicarles cómo esperamos que actúe.

3.     Sufrir las consecuencias.

4.     Sobrecorrección: repetir lo que no ha querido hacer o reparar el daño realizado.

5.     Retirada de privilegios: suprimir temporalmente objetos o actividades agradables.

6.     Tiempo fuera: retirar al niño a un sitio aburrido, sin ningún estímulo, pero seguro y que no le de miedo. Estará tantos minutos como años tenga. Previamente el niño debe conocer que el tiempo que va a  estar allí es limitado. Si se escapa, se le hará volver y  se le penalizará con un minuto más. No comentar lo sucedido.

 

Os animo a que pongáis en prácticas estas estrategias, aún si vuestro hijo es muy pequeño, ya que los límites y las normas deben aplicarse en todos los niveles de desarrollo de los niños.